في رحلة التميز في اداء السلامة ، لابد من اصلاح الانظمة والبرامج الادارية وسد ثغراتها . ولعل من تلك الاعمال اعمال لجان التحقيق وتقصي الحقائق بعد وقوع الحوادث .، فإذا تسرعت تلك اللجان في توجيه اللوم وبحثت عن كبش فداء فانها تخطا خطأً مركبا :

- *اولا*: لم تعالج المشكلة , بل تعالج اعراضها

- *ثانياً*: سوف تحرم المنشاة من وسائل الوقاية من تكرار تلك الحوادث

وكثيرا ما تكون الاخطاء الفردية هي كبش الفداء . فقد وجد ان بعض المنشاءآت تعيش وهم تصحيح المشكلة بعد معاقبة او فصل بعض العاملين, حيث ترى انهم من تسبب في الحادث. قد يكون مثل هذا الاجراء مناسباُ او ضرورياً في *بعض* الحالات , لكنه ليس بالتأكيد علاجا كافيا او مستدام فالأخطاء البشرية لم تكن السبب الجذري ..

فمن واقع الدراسات فان اغلب حوادث السلامة ان لم تكن كلها تعود الى خلل ما في *الانظمة الادارية*، إما في انعدام الانظمة اصلا او ضعفها وإما في سوء تطبيقها .

وحتى في الاحيان التي كانت الاخطاء البشرية فيها عاملا مباشرا فإنها غالبا لم تكن السبب الجذري.

*التحليل الجذري* غائب في كثير من تقارير تحقيقات الحوادث ، وقد لا يكون بالضرورة بسبب غياب الكفاءات البشرية او ضعف تأهيلها . ولكن طبيعة منهج التحيل الجذري يتطلب جلدا وصبرا وطول نفس في استخلاص المعلومات ذات العلاقة من اطنان المعلومات والبيانات اثناء التحقيقات

كما يتطلب وهو الاهم قدرة على مواجهة عامل الوقت او دفع الادارات لإنهاء المهمة بشكل عاجل

او لإعادة العمليات للخدمة بعد تعطلها بسبب الحادث في اسرع وقت. لذلك فان دعم القيادات العليا لفرق التحقيق في اتمام التحليل الجذري للأسباب يكتسب اهمية شديدة .

ومما يؤكد هذه النقطة وجود لبس متكرر لدى لجان التحقيق في تعريف مهماتها و المطلوب منها

مما يجعلها تقصر مهمتها على المعدات المتأثرة بالحادث وحسب دون باقي الموقع ككل..

التحليل الجذري بطبيعته *يمتد* خارج حدود المعدات والوحدات المتأثرة الى كامل المنشاة, يبحث عن جذور المشكلة التي قد تكون مختفية ومتشعبة في الانظمة الادارية التي تبنى عليها المنشاة ككل مما لا يكون بادياً للعيان لأول وهله. التحليل الجذري فعلا يتطلب جلدا وجهدا وطول نفس لكنه لابد منه ان ارادت المنشاة الارتقاء بأداء السلامة.