قاعدة المعلومات النفسية هي الهيكل الذي تتم من على أساسه الإجابة على الأسئلة التي يطرحها الطبيب على نفسه عند إجراء المقابلة النفسية.  حيث تعتمد كمية، وطبيعة المعلومات التي يجمعها الطبيب أثنا المقابلة على كفاءته هو، وعلى قدرة المريض على التواصل، ومدى تعاونه ومصادر المعلومات الأخرى المتاحة. 

وفيما يلي مراحل المقابلة النفسية وخطة سيرها، ورصدها فيما يسمى بقاعدة المعلومات النفسية:

• معلومات الهوية: يدوّن في هذا الجزء إسم المريض، وعمره، وانتماؤه العرقي أو الديني أو المذهبي.  كذلك تدون هنا الحالة الزوجية، والمستوى التعليمي والعمل وعدد الأطفال.

• الشكوى الرئيسية: يكون ذلك إجابة على سؤال الطبيب: ما الذي جاء بك إليّ أو إلى المستشفى؟ أوما شابه هذا السؤال.  ويتم تدوين ما قاله المريض حرفياً بين علامتي تنصيص، ولا يتجاوز ذلك جملة أوجملتين في الغالب.

  ومهما كان تفكير المريض مضطرباً، فإن شكواه الرئيسية تعد مؤشراً لحالته العقلية منذ بداية اللقاء حيث يدرك القارئ بمجرد قراءة هذا البند إن كان ما يلي من معلومات دقيقاً أم لا.

• التاريخ المرضي الحالي: يبدأ ذلك بوصف واستقصء لكل الأعراض المهمة التي أدت لزيارة الطبيب أوالمستشفى ومن خلالها يتم تشخيص الحالة.  وتكون هي النقطة المرجعية حيث كان قبلها المريض فيه في أحسن حالاته. 

  يتم بعد ذلك التعرف على الفرق بين حال المريض في تلك الفترة وحاله في الوقت الحاضر، والظروف الضاغطة المتوقعة. 

  كما يتم السؤال عن مدى تأثير الحالة على المريض شخصياً وأسرياًً وإجتماعياً ووظيفياً، وكذلك التدخلات العلاجية -إن وجدت- وآثارها الإيجابية أوالسلبية.  ويتم بعد ذلك طرح أسئلة مسحية للتعرف على الحالات النفسية أوالجسدية الأخرى ذات العلاقة لإثبات وجودها من عدمه.

• التاريخ النفسي السابق: قد يكون ذلك إمتداداً سابقاً للحالة المرضية الحالية أوحالة مختلفةً تماماً، مثل استخدام المخدرات أو غيره.  وفي كل الأحوال فلا بد من تدوين الأعراض أو التشخيصات السابقة والتدخلات العلاجية ونتائجها.  كما ينبغي الإشارة لأي محاولات إنتحارية سابقة أوإعتداءٍ على الغير.

• التاريخ الطبي السابق: يهتم هذا الجزء بالصحة العامة الحالية أو السابقة للمريض والتدخلات العلاجية وآثارها.

•  التاريخ الأسري: ويتم فيه التطرق إلى الأمراض النفسية في أفراد الأسرة، والأقارب حتى الدرجة الثانية كالأعمام والأخوال وأبنائهم.  وكثيراً ما تساعد معرفة التاريخ المرضي النفسي في الأقارب ومدى إستجابتهم للعلاج، في تشخيص حالة المريض وإختيار العلاج المناسب له، وتصور مآل الحالة.

• التاريخ الشخصي: يتم فيه التعرف على حياة المريض بكاملها، إبتداءاً من ولادته وملابساتها، مروراً بطفولته، وعلاقته بوالديه أو أشكال السلطة الأخرى، وتحصيله العلمي، وعلاقته مع أقرانه،  وطبيعة عمله. 

  كما يتم التطرق هنا للتاريخ الجنائي -إن وجد- والحالة الزوجية، مع تركيز خاص على العلاقات والتعاملات، ومصدر الدخل ومدى كفايته والدعم الإجتماعي المتاح، والعلاقات الجنسية، وتعاطي الكحول والمخدرات، وأي صدمات ربما تعرض لها المريض في حياته، وما نتج عن ذلك.

• السمات الشخصية: ويتطرق هذا الجزء إلى الهوايات، والميول، وكيفية التعامل مع أحداث الحياة، والظروف النفسية الضاغطة، والعلاقات الشخصية ومدى حميميتها.

• فحص الحالة العقلية: وهو بمثابة الكشف الجسماني في التخصصات الطبية الأخرى.  ويبدأ بنظرة فاحصة على المريض أثناء المقابلة يتم من خلالها التعرف على مظهره، وتعبيراته الإنفعالية، وتصرفاته، وطريقة حديثه، واضطرابات تفكيره الشكلية مثل التشتت وعدم الترابط، ومحتواه من ضلالات ووساوس. 

  يلي ذلك أسئلة محددة لفحص جوانب الحالة العقلية الأخرى مثل إضطرابات الإحساس (الهلاوس  والتوهمات الحسية)، والوظائف الإدراكية، والحكم، والإستبصار.

وتأتي أهمية البيانات النفسية الوافية من أنها توصل إلى التشخيص الدقيق والتصور الشامل للحالة حسب التصنيف العالمي للأمراض أو التصنيف الأمريكي للأمراض النفسية.

وفيما يلي المحاور الخمسة التي يتم تحريرها، لضمان شمولية التشخيص:

1. المحور الأول: ويسجل عليه التشخيص المحدد، أو التشخيص التفريقي أي الإحتمالات مرتبة حسب أكثرها احتمالاً.

2. المحور الثاني: وتسجل عليه الإضطرابات النفسية الدائمة مثل اضطرابات الشخصية أو التخلف العقلي وماشابه.

3. المحور الثالث: وتسجل عليه الأمراض العضوية التي يجب أن تؤخذ في الحسبان عند وضع الخطة العلاجية.

4. المحور الرابع: وتسجل عليه المشكلات الإجتماعية الخاصة بالمريض والتي ينبغي أخذها في الحسبان عند وضع الخطة العلاجية.

5. المحور الخامس: وفيه يتم تقييم أداء المريض لوظائفه العامة في الحياة على مقياس من خمس درجات.

ويلاحظ أنه يتم تقييم الحالة من نواح ثلاث: نفسية، اجتماعية، بيولوجية

وكذلك يتم رسم خطة العلاج على نفس المنهج الثلاثي، حيث يتم الحديث مع المريض عن تشخيص حالته وخطة العلاج في الإطار التالي عادة:

1. التثقيف النفسي للمريض بجوانب حالته ومسبباتها، وخطة العلاج، وما يمكن أن يحدث إن لم تعالج.

2. الفحوصات الطبية: حيث يقوم الطبيب بطلبها أو إحالة المريض إلى تخصص طبي آخر لاستبعاد أو معالجة الجوانب العضوية إن وجدت.

3. الإختبارات النفسية: يحيل الطبيب المريض -إن لزم الأمر- للأخصائي النفسي الإكلينيكي لعمل بعض المقاييس التي تساعد في تشخيص الحالة أو تقييم سير الخطة العلاجية.

4. العلاج الدوائي: حيث يشرح الطبيب للمريض أهميته وخيارته وتأثيراته الإيجابية والسلبية، وما يمكن أن يحدث للمريض جراء رفضه.

5. العلاج النفسي غير الدوائي: وقد يقدمه الطبيب بنفسه، أو يحيل المريض إلى أخصائي نفسي إكلينيكي متخصص في ذلك.

6. التدخل الإجتماعي: حيث يقوم الأخصائي النفسي بمتابعة ومعالجة الجوانب الإجتماعية عند المريض، فيما يتعلق بعائلته وعمله على سبيل المثال.

أما بالنسبة للحالات الحرجة التي تحتاج إلى تنويم فتكون خطة العلاج كما يلي:

1. الإجراءات المستعجلة: مثل البدأ الفوري بالعلاج واجراءات السيطرة على حالات الإنفعال أو الهيجان أو العنف، بهدف حماية المريض ومن حوله من العاملين أو الأقارب أو العامة.

2. ادخال المريض للمستشفى: إذا كانت الحالة تستدعي ذلك، وفي أمر الإدخال تُكتَب أوامر الطبيب مثل التنويم في غرفة مشتركة أو خاصة، أسماء وجرعات الأدوية اليومية أو الإختيارية (عند الحاجة لحالات محددة).

   كما يتم طلب الفحوصات اللازمة، ويحدد الطعام المناسب له إن كان مريض ضغط أو سكر مثلاً، وعدد مرات تسجيل العلامات الحيوية في اليوم.

   ويتم توجيه طلب استشارة للتخصصات الأخرى -إن لزم الأمر- وكان المريض يحتاج لمعاينة من طبيب باطني أو أعصاب مثلا.

3. تحديد مواعيد الزيارة: ومن يسمح له بالزيارة.  ويتم تعديل هذا الأمر وباقي الأوامر الطبية الأخرى يومياً حسب حالة المريض.

4. التقييم المستمر للحالة: حيت تتم مقابلة المريض وتقييم حالته يومياً في المستشفى إن كان منوماً، من قبل الطبيب  المقيم أو النائب  أو الإستشاري.  ويعقد اجتماع موسع للفريق الطبي على الأقل مرة في الأسبوع برئاسة الطبيب وعضوية التمريض، والأخصائي النفسي، والأخصائي الإجتماعي، وربما الصيدلي.  تتم معاينة المريض وسماع التقارير من كل المختصين، وتعديل خطة العلاج بناء على ذلك.

5. الإجازة المؤقتة: حيث يتم السماح للمريض -بالتنسيق مع الأهل- بالخروج من المتسشفى خلال عطلة نهاية الأسبوع إن كانت حالته تسمح بذلك.  وتتم مقابلة أهل المريض للحصول على معلومات عن حالة المريض، لتحديد إمكانية خروجه نهائياً من المستشفى