ملخص أسئلة التاريخ المرضي في الطب النفسي العصبي
Sami Saad - Neuropsychiatrist
هنا في هذا الملخص يوجد بعض النقاط العامة عن ما يحتاجه الطبيب أو الأخصائي النفسي للسؤال عنه خلال أخذ التاريخ المرضي من مرضاه في عيادة الطب النفسي العصبي بالخصوص
ملاحظات عامة:
* لكل سؤال من الأسئلة القادمة دلالة إكلينيكية مهمة في التاريخ المرضي، من الصعب حصر الدلالات هنا لكي لا يتشعّب الأمر أو نخرج من هدف هذه الأداة المساعدة.
* هذه أداة مساعدة وليست الدليل الشامل لكل الأسئلة في المقابلة النفسية العصبية.
* لكل مقابلة ظروفها ووضعها وما نحتاج أن نركّز عليه في أسئلتنا وما نحتاج لتأجيله لمقابلة أخرى أو عدم التركيز عليه بشكل تفصيلي.
1- مقدمة التاريخ المرضي:
اسم المريض + عمره + جنسه + اليد المفضّلة في الاستخدام:
الحالة الاجتماعية: (جيد أن تذكر عدد أطفاله لو لديه أطفال ومن منهم يعيش معه حالياً)
مكان سكنه: (يفضّل ذكر طبيعة السكن كذلك، هل هو مستأجر أو مِلك وهل هو شقة أو خلافه)
عمله: (حتى لو كان متقاعداً، يفضّل ذكر مكان آخر مكان عمل له أو مهنته قبل التقاعد)
سبب التحويل لعيادتك: (سبب التحويل ومن أين حضر التحويل وما المُنتظر من عيادتنا للقيام به للمريض)
مرض مزمن مهم: يُفضل ذكر المرض المزمن هنا بالمقدمة إن كان هذا المرض محوري في سبب وجود المريض بعيادتك، مثلاً الفصام أو الخرف أو مرض جيني أو نمائي وخلافه.
2- الشكوى الحالية التي يعاني منها المريض:
التفصيل في السبب الرئيسي: اذكر في أسلوب قصصي ما حدث للمريض مؤخراً وجلبه للمستشفى أو لعيادتك، في حال أنّ سبب حضور المريض هو عَرَض مرضي معين بدون وجود أحداث مؤخراً فحينها من الممكن التطرّق بالتفصيل لهذا العرض كما سنذكر في الأسباب التالية.
الأعراض الذهنيّة:
سنذكر بشيء من التفصيل بعض النواحي المهمة من هذه الأعراض:
الذاكرة:
(عليك الانتباه بعدم الاعتماد بشكل كلّي على مريضك أو أهله عندما يقولون لك أنّ المريض يعاني من ذاكرته، هذه الشكوى لوحدها لا تعني أنّ الذاكرة بالذات هي المشكلة لذلك علينا التعمّق في الأسئلة)
- قم بتدوين أهم المواقف التي حدثت للمريض وفيها دلالة على ضعف ذاكرته، في العادة يذكرها أهل المريض منذ بداية المقابلة.
- من الذي يشتكي من مشكلة الذاكرة؟ المريض بالذات أم أهله؟
- متى بدأت هذه المشكلة؟
- هل بدأت مشكلة الذاكرة فجأة؟ أم أنها تصاعدية وتدريجية في شدّتها؟ أم أنها متفاوتة؟
- هل مشكلة الذاكرة هي مشكلة قديمة والآن أصبحت بشكل مفاجئ أكثر شدّة وحدّة مع وجود أعراض جسدية أخرى أو خلافه؟
- في حالة حدوثها فجأة؛ هل هي من النوع الذي تحدث لفترة قصيرة من ثم تختفي لفترات طويلة وهكذا لعدة مرات خلال السنة؟
- هل ينسى المريض الأحداث الحديثة؟ أم أنه ينسى أسماء الأماكن والأشخاص والأشياء الملموسة المعروفة؟
- هل يستطيع المريض تذكّر ما نساه عندما نقوم بتذكيره أو التلميح له بما حدث؟ أم أنّه ينسى تماماً؟
- هل يقوم المريض بتكرار ذات الأسئلة عدة مرات في وقت قصير؟
- هل ينسى المريض بكثرة ملحوظة أماكن الأشياء التي كانت معه؟ أو أخذ علاجاته وواجباته المعتادة؟
- هل يشعر الأهل أنّ المريض عالق في حدث معيّن ويقوم بتكرار الحديث عنه عدة مرات؟
- هل هنالك صعوبة في إيجاد الكلمة أو المقولة التي يريد قولها؟ أو هل يقوم بقول كلمة غريبة مشابهة لكلمة نسي معناها من أجل أن يُكمل حديثه؟
- هل عندما ينسى المريض أمراً حصل حديثاً أو بالماضي فإنّه حينها يقوم بتأليف قصة مختلفة أو أنّه يقوم بإدخال قصة مختلفة في قصة أخرى؟
- هل يستخدم المريض بشكل متزايد استراتيجيات محددة في إجاباته عن أمور موجودة في ذاكرته أو يستخدم استراتيجيات معينة (كتابة تنبيهات أو كتابة ما يحتاج عمله على عدة أوراق) بشكل متزايد للتذكّر؟
- هل تمت ملاحظة أنّ المريض لا يستطيع تذكّر حتى الأمور التي تم التشديد عليه لتعلمّها وتذكرّها وتم تكراراها عليه قبل أن ينساها؟
- هل نسي المريض ما هي خطوات الأشياء التي كان يقوم بها عبر السنين؟
- هل هنالك نسيان أو ضياع في الأماكن المألوفة بشكل روتيني أو نسبي؟
- هل يشعر المريض أو الأهل بوجود سبب معيّن وراء حدوث هذه المشاكل في الذاكرة؟
- هل هنالك ارتباط لحدوث هذه الأعراض مع أي تغيير دوائي أو غذائي؟
- كيف تؤثّر مشكلة الذاكرة على حياة المريض اليومية؟
التركيز والانتباه:
- متى بدأت؟
- هل هذه المشكلة يشتكي منها المريض بنفسه؟ أم أنّ أهله من يشتكي منها؟
- هل هذه المشكلة هو أمر طارئ؟ أم أنّها مشكلة دائمة ومتزايدة؟ أم أنّها متفاوتة وتظهر وتختفي خلال فترات قصيرة أو طويلة خلال ذات اليوم؟
- إن كانت تحدث بشكل متقلّب خلال اليوم فمتى بالضبط تحدث غالباً خلال اليوم؟
- هل مشكلة عدم الانتباه هي مشكلة قديمة والآن أصبحت بشكل مفاجئ أكثر شدّة وحدّة مع وجود أعراض جسدية أخرى أو خلافه؟
- هل يشعر أهل المريض أنّه يعاني بشكل متكرر ومتزايد من حالة عدم الانتباه أو السرحان؟
- هل يجد المريض صعوبة في متابعة الحديث خلال النقاش الطويل أو النقاش مع مجموعة؟
- هل أصبحت قراءة الكتاب أو مشاهدة البرامج التلفازية أمر صعب متابعته لصعوبة التركيز؟
- هل من المعتاد أن يخرج المريض من غرفته لأمر ما ثم ينسى ما كان يريد عمله؟
- هل يقوم أهل المريض بتكرار الكلام أو الأسئلة على المريض لكي ينتبه لهم أو يتذكّر ما قِيل له؟
- هل هي مشكلة مرتبطة بالحالة المزاجية أو قلق المريض؟
- هل يمُرّ المريض بحالة قصيرة وطويلة من عدم الرد على من حوله أو عدم درايته بالمكان أو الوقت أو الأشخاص؟
- هل يستطيع المريض تذكّر الأحداث بالتلميح له أو تذكيره بأمر معيّن ومن بعدها يتذكّر بقية الأحداث من نفسه؟
- هل أصبح من الصعب على المريض التركيز في أمر واحد حتى مع وجود مشتتات صغيرة؟
- هل هنالك ارتباط لحدوث هذه الأعراض مع أي تغيير دوائي أو غذائي؟
بقية الوظائف التنفيذية:
- هل هنالك انخفاض في مدى استيعاب المريض لما يحدث حوله؟ هل يقوم أهل المريض بتبسيط الأمور له لكي يفهم بشكل أفضل؟
- هل تمت ملاحظة انخفاض في مستوى تنسيق المريض لحياته بشكل عام؟
- هل هنالك اعتلال ملحوظ في مستوى تخطيط المريض لأي أمر يقوم به؟ هل أصبح الأهل يتدخلون لتحسين إدارة الأمور الشخصية للمريض؟
- هل أصبح من الآمن الاعتماد على المريض في إدارة أموره المالية والذهاب لوحده لشراء احتياجاته؟
- هل أصبح هنالك تجنّب من المريض في عمل الأمور المعقّدة نسبياً والتي كانت من الأمور المعتادة له؟
- هل هنالك بُطئ ملاحظ في تفكيره وقراراته وردود أفعاله؟
- هل قام المريض باتخاذ قرارات غريبة وغير منطقية؟
- هل هنالك ارتباط لحدوث هذه الأعراض مع أي تغيير دوائي أو غذائي؟
اللغة:
(اللغة أمر من الممكن ملاحظة جودته ومشاكله خلال اللقاء، لكن لابد من سؤال المريض وأهله عن ملاحظاتهم العامة)
- هل توجد ملاحظات عامة على حديث المريض ولغته؟
- متى بدأت هذه الملاحظات؟ وماذا صاحبها من أعراض أخرى؟
- هل لاحظ المريض أو أهله أخطاء في القواعد اللغوية المعروفة في حديث المريض؟
- هل أصبح هنالك تلعثم متكرر في الحديث؟ صعوبة في اخراج الكلمات رغم معرفة المريض بها؟
- هل تمت ملاحظة أنّ المريض أصبح لا يستوعب بعض الكلمات المعروفة؟
- هل يجد المريض صعوبة في تذكّر بعض المصطلحات أو أسماء الأشياء المعروفة؟
- هل عندما يتحدث المريض حديث مطول يشعر أهله أنّ حديثه لا يحمل معنى مفهوم أو لا يُمكن فهم ما يريد المريض الوصول إليه من حديثه؟
- هل هنالك أي مشاكل في بلع الطعام أو حالات اختناق حديثة مع الأكل؟
- كم لغة يتحدثها المريض؟ ما اللغة الأم؟ وما اللغة المستخدمة في البيت؟
- هل هنالك ارتباط لحدوث هذه الأعراض مع أي تغيير دوائي أو غذائي؟
القدرة الابصارية المكانية:
- هل تمت ملاحظة أي مشاكل في استيعاب المريض لمحيطه المكاني والجغرافي بالبيت أو حول بيته بالحي أو في الأماكن المألوفة له؟
- هل ما زال يقود سيارته؟ وإن توقّف عن قيادتها فلماذا حدث ذلك؟ ومتى؟
- من حدث أولاً؟ هل هذه المشاكل الابصارية المكانية حدثت أولاً أم المشاكل الذهنيّة الأخرى؟
- هل هنالك خلط ملحوظ لدى المريض بخصوص الاتجاهات؟
- هل حدثت حوادث ضياع لدى المريض عندما يكون لوحده خارج البيت أو في مكان مزدحم؟
- هل حدثت مشاكل في تقديره لأماكن الأشياء مثل في حالة إيقاف السيارة إن كان ما زال يقود سيارته؟
- هل أصبح المريض يعاني عندما يرتدي ملابسه من ناحية مكان ادخال رأسه فيها ويداه؟
- هل حدث أن زرتم طبيب العيون مؤخراً؟ لماذا وما نتيجة الفحص؟
- هل لديه مشكلة في رؤية شيء معين وسط عدة أشياء؟
- هل أصبح لدى المريض مشكلة في تمييز الألوان؟
- هل اشتكى من عدم قدرته على القراءة كالمعتاد؟ أو مشاكل بالكتابة؟
- هل هنالك مشاكل في عدم قدرة المريض على التعرف على الوجوه المألوفة له؟
- هل هنالك ارتباط لحدوث هذه الأعراض مع أي تغيير دوائي أو غذائي؟
الشخصيّة والسلوك:
- ما هو الوصف العام لشخصية المريض قبل مرضه؟
- هل حدث مؤخراً اختلاف غريب وغير معهود في شخصية المريض؟ ما هو بالتفصيل؟
- متى كانت هذه التغيرات؟ وماذا كان ترتيبها بين بقية الأعراض؟
- هل هنالك تهّور من المريض في تصرفاته وعدم تفكير بعواقبها؟
- هل لاحظتم اهتمام المريض بالقيام بتصرفات فيها اهتمام جنسي غير معهود منه مؤخراً؟
- هل هنالك برود عاطفي وعدم اكتراث من المريض؟ (لابد من التفريق هنا بين هذا العرض وعرض الحزن الاكتئابي)
- هل لاحظ أهل المريض عدم حدوث تفاعل عاطفي من المريض مثلاً اتجاه أولاده وشريكه وأحفاده كما كان في الفترة السابقة؟
- هل هنالك سلوكيات غريبة في طريقة أكله واهتماماته الغذائية؟
- هل أصبح المريض متمسكاً للغاية بسلوكيات أو طقوس معينة في بعض تفاصيل حياته لم يكن يفعلها في السابق؟
- هل حدث انخفاض في مدى اهتمامه بنظافته وعدم اكتراث منه لذلك؟
- هل هنالك نوبات متكررة من الهيجان والعنف الغير معهودة من المريض؟ وإلى أي درجة من العنف يصل هذا الاهتياج؟
- هل حدثت مشاكل قانونية مؤخراً بسبب هذه التغيّرات السلوكية؟
- هل تم تشخيصه باضطراب نفسي مؤخراً؟ ما هو؟ وماذا كانت الأعراض؟
- هل هذه التغيّرات في شخصيته صاحبها كذلك تغيّرات في لغته؟
- هل هنالك ارتباط لحدوث هذه الأعراض مع أي تغيير دوائي أو غذائي؟
المزاج والجوانب النفسية الأخرى:
(هنا لابد من التعمّق في الجوانب المزاجية والنفسية المعتادة مثل القلق والاكتئاب والأعراض الذهانية والوسواس القهري والتصرفات التي تتبعه وخلافه، من الصعب حصر كل هذه الأعراض هنا وهي بالضرورة معروفة للجميع لكن سأذكر بعض الأمور المختلفة عن السائد للانتباه لها بشكل متخصص أكثر في الطب النفسي العصبي)
- هل هذه الأعراض النفسية دائمة بشكل مستمر؟ أم أنها متقلبة في ظهورها؟
- ما هو الارتباط الزمني بين هذه الأعراض النفسية وبقية الأعراض العصبية أو الذهنية.
- هل تحسّن الحالة النفسيّة يصاحبها اختفاء بقية الأعراض الذهنية والعصبية؟
- هل هنالك عصبية ملحوظة مصاحبة لتغيرات مزاج المريض؟
- ما هو محتوى الهلاوس البصرية بالضبط؟ هل تفاصيلها واضحة؟ هل هي أمور تضايق المريض أم أنه لا تسبب له ضيق كبير؟
- الأعراض الذهانية هل حدثت بشكل مفاجئ؟ أم حدث قبلها نوع من العزلة الاجتماعية والتصرفات الغريبة في سلوك المريض؟
- في حالة وجود مرض الصرع لابد من التفصيل حينها عن توقيت حدوث الأعراض النفسية بالنسبة لنوبة الصرع الواحدة بشكل زمني تفصيلي.
- هل هنالك ارتباط لحدوث هذه الأعراض مع أي تغيير دوائي أو غذائي؟
الجوانب العصبية الحركية:
(هذه منطقة واسعة جداً ومن الصعب على العامل بالمجال النفسي العصبي حصرها كلها لذلك من المهم معاينة الطبيب العصبي المختص للمرضى الذين لديهم أعراض عصبية)
- هل لاحظ المريض وأهله أي أعراض عصبية ملحوظة على المريض؟ متى بدأت؟ وكيف كان مسارها الزمني من ناحية الشدة؟
- من الذي أتى أولاً؟ الأعراض العصبية أو الذهنية والنفسية؟ أم أنهم كانوا في خط متوازي مع بعضهم عند حدوثهم؟
- هل حدث هنالك حالات من السقوط لدى المريض؟ على أي جانب من جسده ولأي درجة كانت الخطورة؟
- هل هنالك حوادث تشنج؟ تغير في درجات الحرارة؟ غياب مفاجئ للوعي؟ انخفاض وهبوط غريب في درجات الحرارة؟ تكرر لإمساك البطن بشكل غريب؟
- هل لاحظ المريض تغيّر في حاسة الشم أو التذوق منذ زمن طويل؟
- أي حالات من الضعف الجسدي في أي جهة؟ أي رعشة جديدة وما نوعها؟
- صداع متكرر أو مختلف؟ عدم اتزان؟ حركات متزايدة بشكل ملفت؟ ألم في العضلات؟
- هل هذه الأعراض العصبية تحدث من تلقاء حالها؟ أم أنه هنالك ارتباط نفسي بالضغوطات وخلافه مع حدوثها؟
- هل هنالك ارتباط لحدوث هذه الأعراض مع أي تغيير دوائي أو غذائي؟
الجانب الوظيفي لحياة المريض:
هنا لابد من ذكر أي خلل أو انخفاض في أداء ومشاكل في حياة المريض من جميع مناحيها سواء في حياته الشخصية بالبيت أو مع أهله وأصدقائه. (اللبس + النظافة الشخصية + ما أكله المعتاد وهل ما زال يطبخ + كيفية انجاز مقاضي البيت + التعاملات المالية والفواتير + استخدامه للتكنولوجيا والهواتف الذكية + كيفية تناوله للأدوية)
أي ملاحظات في مكان عمله إن كان ما زال على رأس العمل.
هل ما زال المريض على التزامه المعتاد بصلواته؟ هل فيها خلل أو انخفاض في أي جوانب متعلقة بها؟
هل توجد عاملة بالمنزل؟ متى تم توظيفها؟ هل توظيفها حدث بسبب الانخفاض الحاصل في حياة المريض؟
لأي درجة هنالك اعتمادية على الآخرين في حياته من جميع النواحي؟
كيفية تنقله الحالي واستخدماه للمواصلات؟
3- التاريخ المرضي الجسدي:
أي أمراض مزمنة يعاني منها المريض أو عمليات جراحية سابقة.
الأدوية الحالية (متضمن العلاج الطبيعي أو الأعشاب) التي يستخدمها المريض وأي تغيّرات حديثة حصلت فيها أو في جرعاتها.
أي نوع من أنواع الحساسية وهل هي مثبتة طبياً.
أي أشعة سابقة أو فحوصات عصبية أو طبية.
أي تعاطي لمواد مخدرة أو ممنوعة في الوقت الحالي أو سابقاً (مع التفصيل إن كان هنالك تعاطي سابق لكل مادة عن نوعها والكمية والمدة وآخر تعاطي والتردد على الاستخدام وحالات الجرعات الزائدة أو تنويم لأعراض انسحابيه أو تنويم علاجي وأطول مدة بدون تعاطي)
4- التاريخ المرضي النفسي:
هل قابل المريض أي طبيب نفسي أو معالج نفسي في السابق؟
هل تم تنويم المريض في أي مصحة للطب النفسي؟
ما هي التشخيصات النفسية التي تم تشخيص المريض بها؟ وما العلاجات السابقة التي حصل عليها المريض (أدوية أو علاج كهربائي وخلافه)؟
هل يوجد هنالك تاريخ سابق لأذية النفس أو محاولات انتحارية؟
ما هي أطول مدة بدون أي مشاكل صحية نفسية؟
5- التاريخ المرضي العائلي:
أي تاريخ مرضي نفسي أو عصبي أو نمائي أو بسبب الخرف وخلافه لأحد أقارب المريض
ما هو حال والدي المريض؟ في حالة وفاتهم؛ متى حدثت الوفاة وما سببها وكم كانت أعمارهم؟
كيف هو الوضع الصحي بعمومه لأشقاء المريض وأبنائه؟
6- التاريخ النمائي للمريض:
(ما أقوم به في العادة هنا أن أطلب من المريض أن يتحدث المريض وبسؤال مفتوح عن طفولته وكيفية رؤيته لها ومن بعدها أقوم بسؤاله عن الأمور التي غفل عن ذكرها في الأسئلة القادمة)
أي مشاكل حدثت للمريض أو والدته حينما كانت والدته حامل بالمريض؟ عدد شهور الحمل؟
طريقة الولادة؟ هل هنالك أي مشاكل حين الولادة أو بعدها؟ هل خرج المريض مع والدته بعد الولادة مباشرة أم حصل لأحدهما تنويم بالمستشفى؟
هل هنالك أي مشاكل بنمو المريض حينما كان المريض طفلاً من جميع النواحي؟ (الحركية والتواصلية والاجتماعية والنفسية وخلافه)
ما هي مراحل المريض التعليمية؟ كيف كانت علاماته الدراسية؟ أي صعوبات تعلّم خلال دراسته؟
كيف كانت علاقات المريض مع أقرانه خلال طفولته؟ أي أحداث صادمة حدثت للمريض حين طفولته؟ (تحرش أو ضربات بالرأس أو تشنجات أو إهانات جسدية أو مشاعرية)
كم ترتيبه بين أشقائه؟ كيف كانت طبيعة بيت المريض حين طفولته؟ ما عمل والدي المريض؟
7- قصة حياة المريض قبل الوضع الصحي الحالي:
(بدون مبالغة هذا الجزئية من التاريخ المرضي هي أكثر جزئية يتم التقليل منها وعدم الاهتمام بها من قِبل العاملين لكنّها أكثر جزئية مهمة للغاية في فهم المريض والتكوين النفسي الشخصي له خصوصاً في حالات تقييم الخرف وغيرها)
بعد انتهاء المرحلة الدراسية للمريض خلال مراهقته كيف كانت قصة حياته بالعموم؟
بقليل من التفاصيل كيف كانت المسيرة المهنية للمريض طيلة حياته؟ (أماكن عمله - أكبر راتب ومنصب تحصّل عليه - أطول مكان عمل فيه المريض - آخر مكان عمل فيه وسبب تركه له - لماذا التقاعد في حالة التقاعد المبكر - هل هنالك مواد كيميائية أو اشعاعية تعّرض لها المريض في مكان عمله - ضغوطات شديدة في مسيرته المهنية)
الوضع المالي للمريض والخدمات الاجتماعية التي استفاد أو يستفيد منها المريض.
ما هو شكل الوضع الاجتماعي للمريض؟ زواجه أو زواجاته السابقة؟ سبب الطلاق في زواجاته السابقة؟
أطفاله؟ عددهم ووضعهم العام؟ علاقة المريض معهم؟
علاقاته بوالديه واخوانه واصدقائه وزملاء عمله.
اللغات التي يتحدثها، ديانته وتوجهه الفكري، أصوله العرقيّة.
هل للمريض أي سجل إجرامي سابق أو أي مشاكل قانونية حالية أو سابقة؟ هل المريض يملك أهلية اتخاذ قراراته بنفسه في وقته الحالي أم هنالك وكيل قانوني عنه لأي سبب؟
هل هنالك أي أمر حدث في حياة المريض ومن الممكن اعتباره أنّه أمر صادم؟ (تحرشات جنسية أو جسدية أو مشاعرية، أي عنف تعرّض له المريض أو كان شاهد عيان عليه، أي اهمال عاطفي)
ما هي هوايات المريض أو الأمور التي يتميّز بها عن غيره؟
هذه الأداة المُساعدة هي جهد بشري بحت من عدة مراجع وكذلك من تجميعات وخبرات شخصية، يسعدني جداً أي اقتراحات أو تعديلات من أجل تطويرها على إيميلي الشخصي dr.samisaad@icloud.com
سامي سعد
زمالة تخصص دقيق في الطب النفسي العصبي من مستشفى ملبورن الملكي في مدينة ملبورن - أستراليا
البورد السويدي في الطب النفسي العام من مستشفى كارولونيسكا في ستوكهولم - السويد
دبلوم العلاج النفسي السلوكي والعلاج النفسي الديناميكي المكثف قصير الأمد للمشاعر